Examen físico del torax

El examen del tórax es muy importante ya que a través de este se puede descubrir múltiples patologías. Para examinar el tórax se realiza de una manera ordenada. En un primer tiempo, se examina al enfermo (inspección somática general); luego, se centra la atención sobre el tórax en reposo (inspección local estática) y durante los movimientos respiratorios (inspección local dinámica).
Antes de comenzar la exposición del tema, es conveniente recordar algunas líneas y puntos de referencia, que son necesarios para la localización topográfica de los procesos patológicos pleuropulmonares.

Conceptos de anatomía y fisiología.


La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Los músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Durante la inspiración se genera una presión intratorácica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiración, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire; esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios siguen dividiéndose hasta llegar a nivel de bronquíolos y finalmente alvéolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera anhídrido carbónico).

Limites del Tórax

La caja torácica se encuentra limitada por las costillas, las cuales tienen una fuerte dirección oblicua de atrás adelante y de arriba abajo, hasta el punto de una horizontal que pase por la extremidad anterior del primer cartílago costal alcanza, en la espalda, el nivel de la IV costilla.

Algunas líneas de referencias que más se usan en clínica:
Medioesternal, que desciende a lo largo del eje medio del esternón, desde la fosa yugular hasta el apéndice xifoides. Divide la pared anterior del tórax en dos mitades simétricas. Esta la paraesternal, mamilar, línea medio clavicular, axilar anterior, medio y posterior, etc. Comprende algunas regiones como el supraclavicular, supra esternal, infra clavicular, mamaria, supra escapular, etc.

 El examen del tórax se hace mediante cuatro procedimientos que son:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación


INSPECCIÓN

La inspección debe efectuarse con el paciente de pie, sentado o echado en cama, si su estado es grave y no puede incorporarse. La inspección se divide en dos:

1. Inspección estática
2. Inspección dinámica 

Inspección estática

En la inspección se debe tener en cuenta la simetría, si hay presencia de masas, nódulos, cicatrices, cambio en el color de la piel, deformidades que pueden ser congénitas o adquiridas. Y también es importante la observación de la respiración.
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Las deformidades congénitas pueden ser

Tórax paralitico: Es plano y largo, con las costillas muy oblicuas hacia abajo.
Tórax acanalado: Discreto hundimiento longitudinal del esternón sin trastorno alguno.
Pectus excavatum (tórax en embudo): Pecho hundido en la región esternal.
Tórax piramidal: Se caracteriza por un excesivo desarrollo costal.
Tórax piriforme: Expansión de la parte superior del tórax, adelgazado hacia abajo, entre otras.







Algunas de las deformidades adquiridas:

Pectus carinatum (tórax en carena): se caracteriza por la protrusión simétrica del esternón.
Tórax raquítico: Las costillas blandas y poco elásticas se deprimen proyectando el tórax hacia delante, sobre todo en su parte media.
Tórax enfisematoso (tórax en tonel): Caracterizado por presentar una forma globosa del tórax por el aumento de sus diámetros antero posterior y transverso, rígido y en posición inspiratoria.
Tórax escafoideo: Se caracteriza por el hundimiento de la parte superior del esternón, acompañado a veces de subluxación de ambas clavículas.









Inspección dinámica de la pared torácica

Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.
La respiración normal consiste de la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión (inspiración) y de retracción (espiración), sin que el ojo pueda observar ningún intervalo entre el final de uno y el comienzo del otro. En estado normal, se observan dos tipos de respiratorios que son, toracoabdominal, propio del sexo masculino. Se observa en la mujer con procesos dolorosos del tórax y el costal superior, propio del sexo femenino. La acción de los músculos de la cintura escapular.
También se puede observar si el paciente presenta:
Taquipnea, que es un aumento de la respiración.
Bradipnea, disminución respiratoria.
Disnea, dificultad para respirar. También ortopnea, apnea.

Trastornos del ritmo respiratorio 

Respiración de cheyne stokes:  

Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono.

Respiración de Kussmaul: 

La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.



Reparación de Biot:

Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central

Respiración paradójica, cuando las fracturas costales son múltiples o bilaterales, o la costilla se fractura en dos o más puntos, o se asocian a fracturas del esternón, se puede perder la estabilidad de la pared torácica con grave trastorno para la función respiratoria, entre otros tipos de respiraciones






PALPACIÓN

Una vez efectuada la inspección del tórax, se procede a su palpación. En la palpación se busca las vibraciones vocales. Nos proporciona datos sobre las partes blandas y caja torácica, axilas y tórax, movimientos respiratorios, elasticidad pulmonar, frémitos laringotraqueal, bronquico, pleural, fluctuación torácica, laringe y tráquea.
En los sujetos sanos, el tórax no duele al ser palpado. Si esto ocurre, debe buscar la causa. Para explorar la frecuencia respiratoria, se coloca la mano sobre el pecho del enfermo y se cuentan las respiraciones por minutos. La respiración puede ser normal o anormal.







PERSECUCIÓN

Tiene una importancia semiológica considerable. Nos orienta sobre el estado físico y limites del pulmón subyacente. Consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de obtener sonidos cuyas cualidades permiten reconocer el estado físico del tórax.
La técnica percutoria más útil es la digitodigital de Gerhardt, aplicando solamente sobre la piel del extremo de la falange terminal del dedo plesímetro. El dedo percutor golpea en dirección perpendicular al dedo plesímetro. La percusión directa nos da rápida cuenta de si las bases del pulmón se encuentran o no ocupadas.
La percusión debe ser ligera, golpeándose siempre con igual intensidad, y comparativa en zonas simétricas. El sonido que se obtiene durante la percusión del tórax normal depende del lugar donde se aplica el plesímetro, sobre los pulmones se obtiene el ruido o sonido claro pulmonar, sobre el corazón e hígado, matidez, y a nivel del espacio de Traube, timpanismo.








AUSCULTACIÓN

Es el procedimiento de la exploración física que consiste en escuchar en busca de los sonidos normales o patológicos producidos por el cuerpo humano. Se efectúa directamente con la oreja o por medio del estetoscopio aplicado sobre la piel del tórax.

Para una correcta auscultación:
El tórax debe estar desnudo
No se debe motivar la alteración de la respiración durante la auscultación de la respiración.
Auscultación debe ser ordenada y completa.
No debe haberse terminado la auscultación sin haber hecho toser al paciente.

En la auscultación normal se escuchara los ruidos como:

Ruido laringotraqueal: Soplante, de tonalidad elevada.
Respiración broncovesicular: Intensidad intermedia.
Murmullo vesicular (MV): Soplo suave, ligero, musical.El murmullo vesicular es, esencialmente, un ruido inspiratorio continuo (que se percibe durante toda la inspiración). En circunstancias patológicas, se puede dar cuenta de las variaciones del murmullo vesicular, de la existencia de ruidos adventicios o accidentales (soplos, estertores) y de la transmisión anormal de la voz hablada o de los ruidos producidos en la superficie del tórax.

Entre los ruidos anormales que se pueden escuchar están:

-Sibilancias: Tono alto y agudo, se ausculta en crisis de asma bronquial y obstrucciones parciales de bronquios.
-Roncus: Tono grave y bajo. Se ausculta en el asma bronquial y bronquitis crónica.
-Estertores: Sonido anormal que se ausculta durante la inspiración. Se caracteriza por un burbujeo discontinuo, etc.