Examen físico del cuello

Conceptos de anatomía y fisiología.


En el examen del cuello destacan estructuras como las vértebras cervicales, los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo, los cartílagos hioides, tiroides y cricoides, la tráquea, ganglios linfáticos, la glándula tiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares. El músculo esternocleidomastoídeo se inserta en el esternón y el tercio medial de la clavícula, en un extremo, y el proceso mastoides, en el otro. El músculo trapecio se extiende desde el borde lateral de la clavícula, la escápula y las vértebras cervicales, hasta el promontorio occipital. Entre estas estructuras se configura el triángulo posterior que está delimitado entre el trapecio, el esternocleidomastoídeo y la clavícula, y el triángulo anterior, entre el esternocleidomastoídeo, la mandíbula y la línea anterior del cuello. La arteria carótida y la vena yugular interna quedan debajo del esternocleidomastoídeo, hacia el borde anterior. La glándula tiroides está formada por dos lóbulos laterales, del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de tejido llamado itsmo, que se ubica más abajo del cartílago cricoides. Los lóbulos laterales rodean los anillos cartilaginosos de la tráquea y quedan cubiertos por el borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. La arterial carótida común se bifurca en una división interna y otra externa un poco antes del ángulo de la mandíbula, a la altura del borde superior del cartílago tiroides ("manzana de Adán"). La vena yugular externa cruza superficialmente el músculo esternocleidomastoídeo, en dirección hacia arriba y adelante.

Inspección:
Está orientada a buscar cambios en:
La forma del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical pues nos orientará en el diagnóstico.
La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. También puede verse el orificio externo de fístulas.

Debe examinarse la posición y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares.





Palpación

La palpación se lleva a cabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos

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La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastoídeo hasta el espacio supraclavicular, y desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular y preauricular

Palpe los ganglios siguientes en esta secuencia:
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1) pre auriculares: delante de la oreja
2) Auriculares posteriores: superficiales a la apófisis mastoides
3) Occipitales: en la base del cráneo, por la cara posterior
4) amigdalina: en el Angulo de la mandíbula
5) submandibuares: a mitad de camino entre el angulo de la mandíbula y el mentón. Estos ganglios suelen ser más pequeños y lisos que la gandula submandibular lobular, sobre la que apoyan.
6) Submentoniano: en la línea media, unos centímetros por detrás del mentón.
7) Cervicales superficiales: superficiales al esternocleidomastoideo
8) Cervicales posteriores: a lo largo del borde anterior del músculo trapecio
9) Cadena cervical profundo: en la prefundida del esternocleidomastoideo.
10 )supraclavicular: en la profundidad del ángulo formado por clavícula y el músculo esternocleidomastoideo.


Auscultación:
Buscamos la presencia de soplo

La traquea y la Glándula Tiroides

GLÁNDULA TIROIDES


Órgano muy vascularizado, situado en la región anterior del cuello, que pesa aproximadamente 30 g y está formado por dos lóbulos bilaterales conectados en el centro por un istmo estrecho y un lóbulo accesorio o pirámide de lalowet. La glándula tiroides segrega la hormona tiroxina directamente a la sangre y forma parte del sistema endocrino de las glándulas de secreción interna. Es esencial para el crecimiento normal del cuerpo en la infancia y su extirpación reduce enormemente los procesos oxidativos del cuerpo, produciendo un índice metabólico bajo característico del hipotiroidismo.


La secreción hormonal del tiroides está regulada por la hormona TSH (hormona estimuladora del tiroides) que es segregada por el lóbulo anterior de la hipófisis que controla la liberación de hormona tiroidea y es necesaria para el crecimiento y función de la glándula tiroides. La secreción de TSH está regulada por el factor liberador de tirotropina, elaborado en la eminencia media del hipotálamo.

Inspección

En la inspección se observa la presencia de bocio, en la palpación se utiliza la técnica bimanual buscando la existencia de bocio, tiroiditis, hipertiroidismo o hipotiroidismo, nódulos, su localización y su captación.

Pedimos al paciente que beba un poco de agua, extienda de nuevo el cuello y degluta. Observe el movimiento ascendente de la glándula tiroides, anotamos su contorno y simetría. El cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la glándula tiroides ascienda todos durante la deglución y luego descienden hasta sus pociones iniciales.


PALPACIÓN 

Para orientarse en el cuello, reconozca los cartílagos tiroides y la traquea situada por debajo. 

Inspeccione la posible desviación de la traquea de su posición habitual en la línea media, Los espacios deben ser simétricos.

A la palpación cualquier desviación. Coloque el dedo a un lado de la tráquea y advierta entre el espacio entre el y el esternocleidomastoideo. Comparamos con el otro lado.

La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios

Pedimos al paciente que flexione ligeramente el cuello hacia delante para relajar los músculos esternocleidomastoideos.

Coloque los dedos de ambas manos sobre el cuello del paciente, de manera que los índices queden justo por debajo del cartílago cricoides.
Pedimos al paciente que beba agua y la degluta, palpe como el istmo tiroideo ascienda por debajo de las yemas digitales. El istmo se palpa a menudo, pero no siempre.


Desplace la traquea a la derecha a la derecha con los dedos de la mano izquierda, con los dedos de la manos derecha, palpe el lóbulo derecho del tiroides en el espacio comprendido entre la traquea desplazada y el músculo esternocleidomastoideo relajado.

Finalmente debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en la línea media (descartar desplazamientos).

Auscultación:

Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo carotídeo, aneurismas vasculares, estenosis carotídea o bocio hipertiroideo

Lesiones

QUISTE TIROGLOSO
Es un quiste fibroso que se forma de manera persistente en el conducto tirogloso, usualmente el medio del cuello, doloroso a la palpación, en especial si llega a infectarse. Puede causar dificultades para respirar, para tragar y/o malestar abdominal, especialmente si la masa se torna grande.


QUISTE BRANQUIAL: 

Es un trastorno congénito, caracterizado por la aparición de un nódulo o masa en el cuello de forma ovalada, movible y aparece justo por debajo de la piel entre el músculo esternocledomastoideo y la faringe. En la mayoría de los casos tiene su origen del segundo arco branquial y por esa razón aparece en la cara lateral del cuello. Por lo general su aparición es en la edad preescolar después de una infección del tracto respiratorio superior. El diagnóstico lo corrobora una ecografía el cual visualiza su forma quística y su contenido. El tratamiento es la extirpación completa quirúrgica, pues no se reduce con medicamentos.


EL HIGROMA QUÍSTICO: 

Es una malformación congénita, que consiste en uno o más espacios linfáticos llenos de líquido. Se puede observar en recién nacidos sanos y está asociado a trastornos de tipo genético.1 Su incidencia es relativamente baja, aproximadamente de 1 por 50,000 nacimientos.

Lesiones de la Glándula Tiroides

El bocio endémico 

Es crecimiento de la glándula tiroidea producido por la ingesta en la dieta de cantidades inadecuadas de yodo. La privación de yodo conduce a la disminución de la producción y secreción de hormona tiroidea por parte de la glándula. Inicialmente, el bocio es difuso; después se hace multinodular. El bocio endémico se produce en ocasiones en adolescentes durante la pubertad, y de forma muy amplia en determinados grupos de población de ciertas zonas geográficas en las que existe poco yodo en la tierra, el agua y en los alimentos. Los bocios de gran tamaño pueden producir disfagia, disnea, desviación traqueal y problemas estéticos.

Hipertiroidismo: 

Se examina la presentación glandular, las manifestaciones clínica sistémicas. La glándula tiroides segrega la hormona tiroxina directamente a la sangre y forma parte del sistema endocrino de las glándulas de secreción interna. Es esencial para el crecimiento normal del cuerpo en la infancia y su extirpación reduce enormemente los procesos oxidativos del cuerpo, produciendo un índice metabólico bajo característico del hipotiroidismo. Se puede ver en la enfermedad de Graves (Trastorno caracterizado por un marcado hipertiroidismo, normalmente asociado a una glándula tiroides aumentada de tamaño y exoftalmos) presentando tres signos especiales bocio, hipertiroidismo, exoftalmos.

Tiroiditis: Inflamación de la glándula tiroides. La tiroiditis aguda, causada por infecciones estafilocócicas, estreptocócicas y por otros agentes, se caracteriza por supuración, dolor intenso, inicio súbito, disfagia, fiebre, formación de abscesos y puede progresar a enfermedad subaguda difusa de la glándula. La tiroiditis subaguda se caracteriza por fiebre, debilidad, dolor de garganta y aumento doloroso de la glándula, que contiene granulomas formados por masas coloidales rodeadas de células gigantes y células mononucleares.

Tiroiditis de Quervain: 

Proceso inflamatorio del tiroides, caracterizado por tumefacción y dolor a la palpación de la glándula, fiebre, disfagia, fatiga y dolor intenso en cuello, oídos y mandíbula. Suele producirse después de una infección viral del tracto respiratorio alto y tiene tendencia a remitir espontáneamente y a recurrir varias veces.

Enfermedad de Hashimoto:

  

Enfermedad tiroidea autoinmune caracterizada por la producción de anticuerpos en respuesta a antígenos tiroideos y por la sustitución de las estructuras normales tiroideas por linfocitos y centros germinales linfoides. El tiroides, típicamente aumentado de tamaño, amarillo pálido y grumoso en su superficie, muestra infiltración linfocítica densa y el tejido tiroideo restante contiene frecuentemente pequeños folículos vacíos. El bocio habitualmente es asintomático, pero en ocasiones el paciente se queja de disfagia y de presión local. El timo está generalmente aumentado de tamaño y los ganglios linfáticos regionales muestran a menudo hiperplasia.


Estruma de Riedel: 

Trastorno caracterizado por la fibrosis lentamente progresiva de una glándula tiroides aumentada de tamaño, con sustitución del tejido tiroideo normal por tejido conectivo denso. Los síntomas son: sensación de atragantamiento, disnea, disfagia e hipotiroidismo, aunque en algunos pacientes la glándula funciona con normalidad.

Cáncer de tiroides 

El primer signo de cáncer puede ser un aumento de tamaño de la glándula tiroides, un nódulo cervical palpable, ronquera, disfagia, disnea o dolor a la presión. la glándula se palpa dura, petra, adherida al tejido subyacente acompañado de comprensión del esófago y la tráquea. Con metástasis de ganglios cervicales. Más de la mitad de las enfermedades malignas del tiroides son carcinomas papilares, alrededor de un tercio son carcinomas foliculares y el resto son carcinomas anaplásicos invasivos de rápido crecimiento, carcinomas medulares que segregan calcitonina y lesiones metastásicas de tumores primarios de la mama, riñones o pulmones.