- Estado de conciencia
- La actitud
- El decúbito
- El hábito
- La facies
- El estado de nutrición
- El estado de hidratación
- Estado de conciencia
Conciencia
Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. A esta situación se la define clásicamente como lucidez e implica la indemnidad del nivel de conciencia (situación del despertar) y del contenido de la conciencia (funciones mentales cognoscitivas y afectivas). El nivel de conciencia reside en la sustancia activadora reticular ascendente (SARA) ubicada, en el tegmento del tronco encefálico.
Nivel de conciencia
La situación de alerta abarca un amplio espectro que va desde:
• Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
• Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
• Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
• Coma. No hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.
• Estado vegetativo. se produce cuando el paciente sobrevive al estado de coma, después de un tiempo prolongado, donde puede abrir los ojos y dar la impresión de estar despierto, bostezar y emitir gruñidos y movimientos, aunque su conciencia sigue ausente.
La evaluación del nivel de orientación se realiza mediante la formulación de las siguientes preguntas:
¿Qué día es hoy? (orientación en el tiempo)
¿Donde se encuentra? (orientación en el espacio)
¿Cuál es su nombre? (orientación autopsíquica)
¿Quiénes son los que lo rodean? (orientación alopsíquica)
- Actitud
En este parámetro se puede mencionar la postura que adopta el paciente
Postura
Está dada por la relación que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre sí. Si no se observan anormalidades, se denomina "actitud compuesta".
Algunas actitudes tienen un indudable significado semiológico:
Ortopnea: es la posición sentada obligada del paciente con disnea grave, ante la imposibilidad de permanecer acostado por la sensación de falta de aire, como ocurre en la insuficiencia cardíaca descompensada.
Posición genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una plegaria mahometana. Un equivalente a esta postura es la posición de Bleechmann, en la que el paciente está sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su tronco hacia adelante, para apoyarse en una almohada sobre los muslos.
Posición de Fowler: Es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posición ginecológica: Es cuando una paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas en flexión y sus muslos en flexión y abducción. Facilita el examen ginecológico.
Posición de Trendelenburg: Es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una hemiplejía: En el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación; la pierna, a su vez, permanece en extensión.
-Decúbito
El decúbito es la postura que adopta el enfermo acostado, permite hacer conclusiones de gran valor diagnóstico, algunas incluso patognomónicas. Al inspeccionar un paciente en decúbito se debe constatar en primer lugar si este es activo o pasivo. Es activo cuando puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente, mientras que, es pasivo si no puede hacerlo voluntariamente. A su vez, el decúbito activo puede catalogarse de 3 maneras: indiferente, cuando se lo puede variar a voluntad sin impedimentos, preferencial, si al adoptarlo el enfermo se siente mejor en cuanto a las molestias que lo aquejan y obligado cuando la patología que padece imposibilita otras posiciones.
Tanto el decúbito activo como el pasivo, pueden ser supino, prono o lateral dependiendo de la patología que aqueja al paciente, por ejemplo, el decúbito supino es adoptado preferencialmente por pacientes con astenia, adinamia, consunción, deshidratación, coma, parálisis, entre otras afecciones de carácter generalmente graves. Por otro lado, el decúbito prono se observa en muchas enfermedades dolorosas del abdomen, cólicos intestinales y hepáticos, ulcera gastroduodenal, pancreatitis, pericarditis y tumores del páncreas. Por ultimo, el decúbito lateral es característico de pacientes con cardiomegalia hacia el lateral derecho, en la pleuresía, se acuesta hacia el lado sano, al igual que los pacientes con derrame pleural que se acuesta sobre el lado contrario a la lesión.
-Hábito
El biotipo es el aspecto global que proporciona la inspección directa del ser humano, basado sobre la medida o proporción relativa de sus segmentos corporales.
En la actualidad se reconocen 3 biotipos principales:
1- Brevilíneo o picnico
2- Mediolíneo
3- Longilíneo o asténico
El hábito brevilíneo, tiende a tener baja estatura, cabeza y cuello cortos y gruesos, tórax redondeado, abdomen voluminoso, extremidades cortas, corazón horinzontalizado y tendencia a obesidad.
El hábito longilíneo, es el contrapuesto al brevilíneo, tiende a tener gran estatura, cabeza alargada, cuello largo y delgado, tórax alargado, abdomen plano y extremidades largas.
El hábito mediolíneo, es el término medio entre el brevilíneo y el longilíneo, tiende a estatura mediana, con aspecto general fuerte y atlético
-Facies
La semiología ha considerado las facies como un conjunto integrado tanto por sus caracteristicas morfológicas como por los cambios de color y la expresión, cuando no hay alteraciones de estos aspectos se denomina "facies compuesta". el interés semiológico del estudio de las facies reside en que permite sospechar o afirmar un diagnostico a a primera mirada, como si fuera un sello de la enfermedad que no ofrece dudas.
A continuación presento una reseña de las facies mas frecuentes y significativas:
Facies anémica: consiste en la perdida del color sonrosado normal, con palidez generalizada que puede comprometer los labios. que aparece cuando ocurre un descenso de la hemoglobina (menos de 9 a 10 g/dL)
Facies ictérica: es la coloración amarilla de la cara y las conjuntivas bulbares por aumento de la bilirrubina plasmática
Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, macroglosia, protrusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.
Facie hipotiroidea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón"), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea.
Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
Facie mongólica (del síndrome de Down). Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.
Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestañean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes.
Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.
-Estado de nutrición
El estado nutricional esta directamente relacionado con el trofismo del panículo, aunque afecta también el resto de los órganos. Sus alteraciones cuantitativas se traducen en variaciones del peso corporal, según el ingreso calorico supere al egreso o sea inferior a él.
el peso normal varía, obviamente, en relación con la altura, por lo que ambos deben determinarse al comienzo o al final del examen físico. los aumentos mayores del 10% sobre lo normal indican sobrepeso y los del 20%, obesidad. las disminuciones del 20 % o más determinan delgadez. a simple vista, el redondeamineto de los segmentos corporales con prominencia del abdomen en el hombre y las caderas y mamas en la mujer avalan el diagnostico de obesidad. la disminución de la masa corporal con prominencia de los relieves óseos de los pómulos, trocánteres, costillas y escapulas avalan el diagnostico de desnutrición.
-Estado de hidratación
El volumen del agua corporal (45 a 75%) se mantiene notablemente constantes en la mayor parte del tiempo, sus alteraciones, es decir, tanto la sobrehidratación como la deshidratación, requieren alteraciones patológicas para producirse.
La deshidratación es la disminución del agua corporal, acompañada la mayoría de las veces proporcionalmente por el sodio. en consecuencia las deshidrataciones son generalmente isotónicas. Las manifestaciones clínicas de la deshidratacion dependen de la magnitud y rapidez de instalación del cuadro. conperdidas del 10 al 30% del volumen hídrico, el enfermo tiende a la postración, con astenia, apatía, anorexia, nauseas, mareos y ojos hundidos.
En el examen físico el paciente deshidratado presenta el signo del pliegue cutáneo, que consiste en la persistencia durante cierto tiempo de un pliegue formado con dos dedos en la piel de la cara anterior del tórax.
La sobrehidratación casi siempre se asocia con retención isotónica de sodio. puede manifestarse con edema, o sin él. el edema manifiesto se reconoce con facilidad mediante la inspección. si el paciente deambula, al principio se acumula por declive en la región retromaleolar, luego aparece en los miembros inferiores, abdomen, tórax y miembros superiores. Si se comprime la zona edematizada hacia un plano oseo se puede observar el signo de la fóvea.
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